NEJM：远程诊疗与诊疗许可改革

中美诊疗政治制度尽管有很大差异，但在护士教书资格范围的受限制上却有相似之处。在传染病之前，只有在某个的县赢得教书特许，才能诊治这个的县的居民。随着新冠传染病的来临，美国政府在的县和联邦政府层面都对教书资格放开了受限制，受限制之外的县的护士为本地居民完成远程诊疗。这样的临时政策让很多人在传染病期间通过远程诊疗赢得了积极，为缓解传染病期间的诊疗资源挤兑想到出了巨大贡献。汉口传染病全盛期，很多护士也通过互联网为汉口和湖北的产妇完成远程诊疗，急剧缓解了不堪重负的医院和护士受阻。

远程诊疗的转型被一些护士、历史学家和举措制定者视为是这一狂犬病的仅有卖点，美国政府上议院正在审议许多促使远程诊疗用到的修正案。作者认为，授权证革新将是促使更加多用到这些服务于的关键。

虽然自19世纪末以来，各的县一直保持着向护士荣誉奖特许的权力，但大型全国性和地方性卫生子系统的转型以及远程诊疗的用到降低，从未将诊疗商品的范围缩小到了的县界之之外。有时，以的县结合的子系统都会闹出笑话。有过这样的讲述：产妇开车几英里，越过一个的县的边境地区，从他们的汽车上参加初级诊疗远程诊疗访问。他们不能在家里这样想到，因为护士在他们居住的的县没有特许。

此之外，人们即使如此还害怕，各的县的特许委员都会过于讲求保护其新成员免受垄断，而不是值得一提的是公众的公共利益。2014年，联邦政府贸易委员都会事与愿违驳回了北卡罗来纳的县之外科体检委员都会，认为该委员都会任意禁止非药剂师给予牙齿美白服务于的行为违反了政府采购。上诉法院的这一犯罪行为后来在德克萨斯的县被引用，以终究受限制远程诊疗在该的县用到的特许条例。

更加最重要的是，宪法特许美国政府联邦政府政府优先考虑干涉波特兰零售的的县法律。上议院对各的县在特许方面的专属管辖权划了某些同样，特别是在联邦政府卫生新项目方面。例如，2018年的VA MISSION修正案要求各的县受限制的县之外医学护士在军医日常事务（VA）子系统内从事远程诊疗。波特兰远程诊疗的转型为美国政府联邦政府政府的干预体现了另一个机都会。

革新四大招

为促使波特兰远程诊疗，至少四种革新被指出和出台。

第一种方样式构建在在此之前以的县结合的诊疗授权政治制度基础上，但让护士更加容易赢得的县之外授权。2017年出台的“波特兰诊疗授权条款”是在此之前28个的县和帕劳之间的相互协议，主旨推进护士赢得更加多的县特许。在偿还700美元的费转至条款后，护士可以赢得其他投身于的县的特许，费从阿拉巴马的县或威斯康星的县的75美元到田纳西的县的790美元不等。在投身于的县的护士中，截至2020年3年初，只有2591人（0.4%）为了让条款赢得了其他的县的特许。上议院可以通过法律条文积极其余的县转至条款。虽然该子系统的用到率一直太低，但缩小条款的范围以包含所有的县，降低费和行政负担，以及更加好的广告宣传，意味著都会促使更加多护士转至。

转至美国政府“波特兰诊疗授权条款”北部（图片来源于NEJM）

另一个举措可选择是积极贸易协定，即各的县自动申明的县之外的特许。上议院从未特许对在军医日常事务部子系统内会计师的护士采行特许对等，大多数的县在大流行期间暂时出台对等举措。2013年联邦政府法律条文授意在诊疗杠杆新项目中永久出台对等举措。

第三种方法是根据护士原为而不是产妇原为荣誉奖教书特许。根据2012年的《国防特许修正案》，在TriCare（战略诊疗计划）下给予诊疗服务于的医学护士只需要在他们具体所在的的县赢得特许，这一举措受限制跨的县教书。众议员特德-克鲁兹（Ted Cruz）和玛莎-布莱克本（Marsha Blackburn）不太可能指出了“应有赢得诊疗服务于修正案”（Equal Access to Care Act），该修正案将暂时把这种模样式应用于全国范围的远程诊疗有系统。

就此一个方样式而——也是被认真提问过的修正案中最广泛的一个——将是出台联邦政府教书特许。2012年，众议员Tom Udall非正样式地指出了一项始创串连授权程序的修正案。在这种模样式下，有兴趣跨的县教书的医学护士除了获准的县特许之外，还可以获准各地区特许。

虽然在定义上，转向常规联邦政府特许的计划很有吸引力，但这种举措意味著不切具体，因为它忽略了一个多世纪以来以的县结合的特许政治制度的经验。各的县的特许委员都会在不可或缺最重要主人公，督导每年数千位护士的审计和封杀。各的县护士和的县诊疗委员都会都对保持以的县结合的特许政治制度有既得公共利益，以受限制的县之外诊疗服务于给予者的垄断，他们意味著都会企图毁坏这种革新。基于护士原为的诊疗授权是一个聪明的解决方案，但它也终究了即使如此监管部门诊疗有系统的政治制度。修改基于地点的举措也都会对委员都会的规条户之外活动和范围造成终究。因此，尊重各的县对特许的历史管理权的革新意味著是比较好的自已。

同时，想要各的县须要采取政策，缩小的县之外授权的可选择，似乎是一种在先的方样式而。投身于的县的护士对波特兰条款的用到率太低，这凸显出了行政和财政障碍都会在此之后受阻波特兰远程诊疗的转型。鉴于内部阻力，各的县不太意味著须要制定正因如此贸易协定法。

也许众所周知想要的方样式而是为了让联邦政府权力来积极贸易协定。在先前法律条文约束军医日常事务部子系统和TriCare的护士的基础上，上议院可以在另一个联邦政府新项目Medicare的范围强制要求特许贸易协定。只要护士拥有直接的诊疗特许，就可以受限制他们为任何的县的诊疗杠杆投保人给予远程诊疗服务于。这样的举措很意味著都会加速各的县通过有关贸易协定的法律条文，从而也受到影响到其他形样式的杠杆的产妇。

Covid-19大流行激起了对现阶段特许软件系统效用的回应，越来越明显的是，一个依靠远程诊疗的子系统应该有一个新的政治制度。潜在的模样式比比皆是，所包含的扭转程度从渐进样式到坚决样式不等。作者认为，在现阶段的的县授权政治制度的基础上，但积极各的县之间的贸易协定，是最具体的后退道路。