1例意向性牙再植疗法下颌磨牙难治性根尖周炎

1.确诊分析报告 1.1一般资料 病征，女，32岁，从右下颚后拔曾于外院下部管病人，2多年前肩胛骨头出现头痛，并常有颊后侧拔龈反复水肿来诊，健康检查找到初次下部管病人不彻底，遂定立了基础的下部管再病人，半多年前该患拔随即出现拔龈水肿。 临床研究健康检查：口腔卫生状况良好，47烤瓷冠修复，叩痛（+），扪痛（+），不松，颊后侧拔龈黄疸，窦道溢脓，窦道位置偏向近里。X线片得出结论：47下部管已外加，下部尖周可见透紧致，近里拔槽肩胛骨表面积减低。CBCT得出结论：47为C形交融下部，下部周偏颊后侧可见透紧致，山海限清楚，离下颚神经管较近偏里央区。诊断：47经治拔，难治性下部尖周炎。病人建议：①47除去后经济作物；②47下部尖手术后；③47意向性拔再植。向病征精辟解说使之充分了解3种病人的方式、风险及HRS，最后病征决定接曾受意向性拔再植。 1.2方式 1.2.1术前将要 创作分开筒：于修复科废弃烤瓷冠后，先取下颚硅橡胶印模，并灌注制成模型，常用较厚1.0mm的软不锈钢片创作灌入膜式保证筒。省去从右下颚后拔区保证筒，用金刚砂车筒磨除44、45及46的拔合面三处不锈钢，病征试戴健康检查无关节两处后，磨光边缘，作为术后分开筒置于龙井里留有（上图1A）。将要涂层：Hank’s均衡盐溶液50mL，肩胛骨粉0.25g。 1.2.2病人流程 1时愈来愈，病征递交手术后知情日内后，这两项消毒铺巾，局麻下用小号的磨拔钳夹持于47的青花拔肩胛骨质山海之上将其完整斧头，并随即置入37℃的Hank’s均衡盐溶液里留有。用刮匙故意修补拔拔头内的肉芽其组织，注意可避免损伤健康的拔拔头后内壁，生理盐水洗涤拔拔头，将施用纱布置于拔拔三处让病征嘴巴紧。用浸有Hank’s液的施用纱布袋子离体拔（上图1B），于显微镜下健康检查确认拔下部无裂纹、穿孔等，轻轻消除下部尖及C形下部交汇三处的病变其组织，此流程不断用Hank’s胶体注以保证离体拔湿润。上图1 术前及术里关的上图片。A：制成模型和分开筒；B：离体拔47 12min内顺利进行拔拔及修补全部配置。移除病征口内纱布，施用生理盐水随即洗涤拔拔头后放置肩胛骨粉，将离体拔移除拔拔头，按其脱位方向加灌入复位，于颊后侧窦道三处缝合1筒，装上术前将要好的分开筒。整个再植流程在15min内全部顺利进行。查阅史料并权衡到再植后肩胛骨头的有利性，没有对患拔定立下部尖切除术。 术后三处理：这两项常用抗生素5d（奥硝唑0.5g/次，2次/d；阿莫西林0.5g/次，3次/d），防止创口传染，每天泡茶以漱口液含漱，保证口腔卫生。7d后拆线。3周内保证分开筒安定，可避免形变及患后侧消化。 1.3结果及HRS 拆线时拔拔创有轻度黄疸，2时愈来愈复查，病征仅觉轻微舒服感。临床研究健康检查：分开筒安定，患拔松动度I°，颊后侧分开筒边缘三处拔龈发炎。术后6个月后复查，患拔无舒服，临床研究健康检查情况下，X线片得出结论肩胛骨破坏区被新肩胛骨外加（上图2）。 上图2 再植患拔关的上图片。A：术前47口内像（左下角所指为窦道开口）；B：术后2周口内像（左下角所指为发炎）；C：术前47X线片，下部管外加完好，下部尖周低表面积影像；D：术后6个月X线片；E：轴向CBCT得出结论47为C形下部管；F冠状及矢状CBCT得出结论下部尖周病损 2.讨论 意向性拔再植并不是一种新的病人方式，早在11世纪Abulcasis医生就曾常用过。1966年Grossman将意向性拔再植隐含为：无损伤的斧头患拔，体外顺利进行下部管再病人和下部尖修补后，将患拔随即移除拔拔头内，适应证包括：医源性下部管后侧穿、消除下部尖刺激物或超充涂层以及舒服合传统观念下部管病人及手术后的难治性下部尖周炎等。此外，外发育不良缺陷的肩胛骨头如畸形舌后侧沟、双生拔等也能借此得以修复。 对于意向性拔再植的确诊可选择，Bender等认为单下部拔和第二磨拔（有时候为交融下部）可能愈来愈较难该病人，因为它们非常容易被完整斧头。Lee等通过研究找到意向性拔再植在下颚磨拔的生存率（78.0%）要远远高于上颌磨拔（41.2%），而下部尖手术后则相反。本确诊里患拔47曾有基础的下部管病人但下部尖周其组织仍实际上病变，其拔下部形态及位置等均相一致意向性拔再植的临床研究适应证，因此将其作为可可选择的病人方式之一。 病征拒绝顺利进行下部尖手术后，考虑到经济情况也不倾向拔拔后经济作物，同时留有肩胛骨头愿望非常强烈，最终综合性衡量后决定顺利进行意向性拔再植。意向性拔再植的成功主要先远大于：手术后的施用条件、患拔的无损伤斧头、拔周膜的保护、拔离体等待时间的遏制、再植后关节力的调整及术后病征依从性的显然。 本确诊里整个再植流程严格遵循施用微创规范，配置等待时间被遏制在15min区域内，Cho等通过对159例再植拔顺利进行随访后证实拔再植在15min内顺利进行的治愈率平均要高出1.7倍，国际上学者也建议比较好在20min内顺利进行配置。Rouhani等曾提过过意向性拔再植后应适当调整关节，本确诊里采用的是改良的正畸片段保证筒顺利进行软分开，并可避免出现关节心理障碍，以利于拔槽肩胛骨的整修和拔周膜的愈合。 值得注意的是，拔周膜细胞内的活性对于再植后肩胛骨头的存活至关重要。研究得出结论意向性拔再植生存率可达95%，但是如果没有严格遵循配置要求导致拔周膜损伤甚至坏死，可能产生了肩胛骨头固连和拔下部外游离等并发症，产生再植曾受挫。因此，在消除病变其组织时要可避免对拔拔头后内壁及拔下部的过于搔刮，最大者程度地保护拔周膜。Choi等学者还明确提出，术前顺利进行正畸牵引可以减不及拔下部游离的风险，并增加存活率。通过于析X线片及CBCT可以看到，确诊里的病源拔已顺利进行过基础的下部管病人，但下部尖周病损仍持续实际上。 研究证实6大生命体因素可导致难治性下部尖周炎：①下部尖内传染，粪肠线虫为主要致病菌；②下部管外传染，放线菌为主要致病菌；③外源性物质产生了下部尖异物催化；④内源性胆结晶刺激下部尖周其组织；⑤真性发炎；⑥瘢痕其组织。推测本确诊里患拔最可能会的中风情况必要与下部尖孔周围实际上的芽孢性生命体膜即“下部尖生命体膜”（periapical biofilm）有关。Noiri等认为，下部道口的芽孢可以到达并表层于下部尖拔肩胛骨质表面形成生命体膜所发结构，其利于芽孢的生殖，芽孢及其糖类产物但会产生了下部尖周其组织的持续传染，带入下部尖周病损的下部源。因此难治性下部尖周炎的首要病人规范即为彻底清除下部尖生命体膜，下部尖手术后、拔拔后经济作物和意向性拔再植均可达到此目的。 相对来说前两者，拔再植具有很多优势：配置等待时间稍短；花费不及；肩胛骨损伤较小；曾受解剖及位置的限制较不及。再植成功后的肩胛骨头可获得情况下的关节机制，且保留了拔周的基本要素感曾受筒，机制与舒适度都好于其它形式的修复体。 3.归纳 当难治性下部尖周炎尽量可避免行下部尖手术后，或由于经济情况不能接曾受拔经济作物时，意向性拔再植为临床研究医生透过了一种有效地的病人可选择。本确诊得出结论，随着CBCT的运用使得确诊的筛选愈来愈加合适，以及病征的观感和依从性的大大提高，意向性拔再植将但会是一个效果可靠病人方式。但是还需要愈来愈多的研究来规范意向性拔再植的配置，以及相符其对拔槽肩胛骨增殖和其组织愈合的影响。 原始出三处：韩雪,詹福良,邵丽娜,刘昕阳.1例意向性拔再植病人下颚磨拔难治性下部尖周炎[J].口腔医学,2018(07):638-640+658.